Autor: Linaza I, Arco del J, Diez M A, Menoyo C, Ruiz J Fecha: 6/1/1998
EL PROGRAMA DE MANTENIMIENTO CON METADONA EN FARMACIAS DE LA COMUNIDAD AUTONOMA VASCA. RESULTADOS AL CABO DE UN AÑO DE SU IMPLANTACION
Articulo publicado en la revista FARMACÉUTICOS 1998.
Título:
EL PROGRAMA DE MANTENIMIENTO CON METADONA EN FARMACIAS DE LA COMUNIDAD AUTONOMA VASCA. RESULTADOS AL CABO DE UN AÑO DE SU IMPLANTACION
Autores
Iñaki Linaza Peña*, **
Juan del Arco***
María Antonia Díez*,****
Cristina Menoyo****
Joseba Ruiz*,****
* Farmacéutico comunitario
** Presidente del COF de Bizkaia
*** Director del CIM del COF de Bizkaia
**** Miembro del grupo de prevención de toxicomanías y sida del COF de Bizkaia
1.- Introducción
En los años 70, los tratamientos para usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) dependientes de opiáceos tenían el propósito de conseguir que todos los participantes abandonaran la drogadicción. El índice de éxitos de estos programas era muy bajo. En la década de los ochenta se comenzó a abandonar la utópica idea de una vida sin drogas y se fue imponiendo la necesidad de ser más pragmáticos y acercar más los programas a la realidad de los UDVPs, adoptando una estrategia de REDUCCION DE RIESGOS. Así surgieron los Programas de Mantenimiento con Sustitutivos Opiáceos, como alternativa a aquellos pacientes incapaces de lograr y mantenerse en la abstinencia.
Es más o menos en esa época cuando la drogadicción comienza a percibirse como un problema social en nuestro país, si bien es a raíz de la expansión del SIDA cuando la mayoría de los profesionales sanitarios asume que se trata de un grave problema de salud pública. El reconocimiento de esta realidad y de que su tratamiento requería un alto grado de colaboración desde distintas instancias y especialmente desde las estructuras sanitarias, llevó al convencimiento de la necesidad de organizar programas en los que participasen también los farmacéuticos comunitarios.
Así desde 1989 los farmacéuticos de oficina de farmacia de la Comunidad Autónoma Vasca (CAV) están participando en distintos programas dirigidos tanto a disminuir la entrada como a favorecer la salida de la toxicomanía, como a disminuir los riesgos asociados al consumo. ( difusión de información sanitaria, distribución de kits antisida, intercambio de jeringuillas, etc. ).
En Febrero de 1996 se da un paso más en esta estrategia con la incorporación de las farmacias al Programa de Mantenimiento con Metadona (PMM) la CAV. La participación de las farmacias se inscribe dentro de una dinámica de descentralización del programa y responde a una oferta efectuada por los Colegios de la CAV en base al convencimiento de que, siempre que sea posible la farmacia es el lugar donde los pacientes ambulatorios deben recibir los medicamentos.
Los objetivos de este programa son:
- Mejorar la salud orgánica de los UDVP adscritos al Programa.
- Modificar los hábitos de consumo de drogas.
- Modificar otras prácticas de riesgo.
El funcionamiento de este programa fue explicado ya en un artículo publicado en esta revista el año pasado. (Ruiz J, Arco del J. Actuaciones desde la farmacia comunitaria frente al sida. El papel del farmacéutico/a. Farmacéuticos 1996;(197s):12-8). En esta ocasión presentamos los resultados del mismo al cabo de un año desde su inicio. Estos resultados se han obtenido mediante la realización de un estudio transversal realizado sobre los usuarios y los farmacéuticos participantes incluidos en el programa en la provincia de Bizkaia. En este estudio se han incluido el 142 pacientes (76,8% del total) y el 67 farmacéuticos (95,7% del total) que participan en el PMMF en Bizkaia.
2.- Características de los usuarios del PMMF cuando acceden al programa
El usuario tipo es un varón (84,5%) de entre 30 y 35 años (53,5%) soltero (62,7%) y sin hijos (59,2%), que vive con su familia de origen (75,4%) y no tiene trabajo (90,1%).
Todos ellos son politoxicómanos: El 100% ha consumido alcohol, heroína y cocaína, el 98,6% tabaco y cannabis, el 88,7% benzodiazepinas, el 82,4% anfetaminas y el 74,6% otros opiáceos diferentes a la heroína. En cuanto a su situación clínica, la prevalencia de infección por VIH alcanza el 72,5%, la de hepatitis C el 69,7% y la de hepatitis B el 67,6%.
3.- Características de los farmacéuticos que participan en el PMMF
Las variables sociodemográficas del colectivo de farmacéuticos que participan en el programa son similares a las del conjunto de los farmacéuticos titulares de oficina de farmacia de Bizkaia (edad media 44,5 años, 59,7% de mujeres).
En cuanto a su grado de capacitación el 89,2% de ellos había recibido formación específica en materia de drogas y toxicomanías y el 71,6% se considera perfecta o suficientemente informado sobre estos temas.
4.- Funcionamiento del programa
A lo largo del primer año de funcionamiento del PMMF, se han remitido pacientes a 70 (66,7%) de las 105 farmacias acreditadas para la dispensación de metadona.
El horario concertado con los usuarios para la dispensación de la metadona es habitualmente por la mañana (81,3%) y la administración se ha efectuado en áreas que respetan la privacidad en el 74,6% de los casos. La dosis media de metadona por paciente ha sido de 65 mg/día.
Al finalizar el primer año del PMMF el 35,6% de los pacientes en PMM en Bizkaia es atendido en las farmacias. El número medio de pacientes por farmacia es de cuatro. De los 257 pacientes incluidos en este programa, sólo 12 fueron expulsados del mismo. Lo que supone un índice de retención del 95,3%.
5.- Cambios experimentados por los usuarios
Se ha registrado un importante descenso en el consumo de drogas, si exceptuamos el alcohol y el tabaco. Así el de cannabis se ha reducido en 55% (de 140 a 63), el de anfetaminas en un 94,0% (de 117 a 7), el de benzodiazepinas el 15,1% (de 126 a 107), el de cocaína en 69,6% (de 138 a 42) y el de heroína en el 66,2% (de 142 a 48). El descenso experimentado en el uso de la vía intravenosa es aún mayor. Además, salvo en el caso de las benzodiazepinas, aunque también ha disminuido el consumo ocasional, los mayores descensos se han producido en el consumo diario.
Consumo diario Antes Después Indice de variación
Anfetaminas 39 0 -100,0%
Heroína 142 9 98,8%
Otros opioides 83 1 93,7%
Cocaína 94 17 81,9%
Cannabis 124 36 71,0%
Alcohol (excesivo) 58 51 12,1%
Benzodiazepinas 101 96 5,0%
Tabaco ( un paquete o más) 140 138 1,4%
También han descendido en un 78,7% los delitos cometidos por el colectivo de usuarios.
En cuanto a los aspectos sociales, el 14,1% refiere una mejora de las relaciones con las amistades, el 12,0% afirma haberlas recuperado y el 5,6% haber hecho nuevos amigos. Por lo que se refiere a la familia las relaciones han mejorado tanto con la propia (52,6%) como sobre todo con la de origen (85,9%). La situación laboral, sin embargo, solo ha mejorado en el 7,0% de los casos.
Por lo que se refiere a prácticas de riesgo el número de los que comparten jeringuillas ha descendido un 96,4% y el de los que siempre usan preservativo en sus relaciones sexuales ha aumentado en un 182,6%. También se ha producido una importante mejora en la asistencia a los servicios sanitarios destacando el aumento en el número de usuarios que ha acudido a los servicios de infecciosos hospitalarios (de 7 a 39, 457%).
Recurso Antes Después Indice de variación
Centro salud mental ó
Centro de toxicomanías 58 80 37,9%
Médico de cabecera 76 83 9,2%
Servicio Infecciosos hospital 7 39 457,0%
Médico o psicólogo privado 9 3 -66,7%
Nada 22 14 -36,4%
En general aprecian en su mayoría una mejora en su calidad de vida (72,2%) si bien el 19,7% refiere un deterioro (es importante recordar los datos sobre el estado de salud orgánica de estos pacientes).
6.- Apreciaciones de los usuarios sobre el programa
Entre las ventajas del programa destaca la tranquilidad física y emocional (40,1%) y el abandono del ambiente marginal (34,6%). Sólo 2 usuarios no aprecian ninguna ventaja. Con respecto a las desventajas, destaca su preocupación por la dependencia a la metadona y su posible síndrome de abstinencia (28,8%) o la inexistencia de efectos euforizantes (19,1%). 49 usuarios (34,6%) no aprecian ninguna desventaja.
El grado de satisfacción con el programa es elevado. El 81,7% está muy satisfecho con el recurso y el 92,3% valora como muy buena o excelente su relación con el farmacéutico.
Relación con el farmacéutico Número Porcentaje
Muy mala 7 4,9
Regular 4 2,8
Muy buena/ excelente 131 92,3
Total 142 100,0
7.- Apreciaciones de los farmacéuticos sobre el programa
Los farmacéuticos perciben como buena la comunicación con el usuario (86,0%) y correcto el nivel de confidencialidad (72,4%). El 76,1% de los farmacéuticos no experimentaron incidencias negativas, el resto (16 farmacéuticos) señalaron algunos problemas esporádicos, siendo el más frecuente el incumplimiento de horario por algún usuario. En ningún caso se ha percibido como desfavorable la reacción del resto de los usuarios de la farmacia.
Reacción de otros usuarios Número porcentaje
No se han enterado 25 38,3
Favorable 12 17,9
Desfavorable 0 0,0
No les ha afectado 30 44,8
Total 67 100,0
El 77,7% de los farmacéuticos ha apreciado mejoras en el aspecto físico y elementos psicológicos y/o comportamentales de los usuarios
8.- Conclusiones
Los farmacéuticos que han participado en el PMMF presentan un perfil similar al del conjunto de los farmacéuticos comunitarios de Bizkaia, y tampoco es muy diferente al existente en otras provincias y comunidades autónomas. También los usuarios del PMMF presentan características similares a los UDVP de esas zonas. Con estas premisas podemos suponer que con la implantación de este programa en otros territorios podrían obtenerse resultados similares.
El hecho de que las farmacias absorban al 35,6% de los pacientes incluidos en el PMM en Bizkaia supone que se han podido incorporar al mismo una parte de los que se hallaban en lista de espera. Sin embargo, estas listas no han disminuido, sino que se han incrementado por que ha aumentado la demanda de este tipo de programas por parte de los UDVP. Este aumento de la demanda está probablemente relacionado con los favorables resultados que están obteniendo este tipo de programas. De esta manera se está produciendo un mayor acercamiento al sistema sanitario de otros UDVP que no participan aún en el programa.
El elevado índice de retención de este programa (95,3%) contrasta con los que se obtienen con otros programas dirigidos a toxicómanos. Los pacientes se encuentran así en contacto permanente al menos con un eslabón del sistema sanitario, con lo que esto supone de accesibilidad para desarrollar otro tipo de programas sanitarios. Esto nos lleva a reafirmarnos en la postura de que los PMMFs tienen un importante papel que desempeñar en el tratamiento de las toxicomanías.
Merece ser destacado que contrariamente a lo que en algún caso podría esperarse no se ha producido ni una sola situación de rechazo por parte del resto de los usuarios de las farmacias. Esta favorable acogida es atribuible por una parte a la confidencialidad con la que se realiza la administración del medicamento y por otra al cambio registrado en la mentalidad de muchas personas con respecto a la atención a los toxicómanos en general y a los PMM en particular.
El descenso experimentado en el consumo de drogas ilegales es incluso superior al descrito en otros programas e igual que en estos ya no se realiza de forma diaria sino esporádica. Este fenómeno ha contribuido sin duda a la disminución registrada en el número de delitos y a la integración social de estos pacientes. Además supone una reducción del riesgo de difusión de las enfermedades transmisibles por vía endovenosa que como ya hemos mencionado afectan a la gran mayoría de ellos. La disminución de otra práctica de riesgo, el mantenimiento de relaciones sexuales no protegidas, también puede contribuir a la reducción de transmisión de estas enfermedades. Es razonable suponer que este cambio de hábitos haya sido debido en gran medida a los mensajes sanitarios trasmitidos desde las farmacias.
Con respecto a la integración social, como era de esperar mejoran en mayor medida las relaciones con la familia de origen que con la propia y con las amistades, aunque estas también van progresando. En cuanto a la integración en el mercado laboral se hace patente la dificultad existente en nuestro medio para acceder a un puesto de trabajo. Esto supone en muchos casos que el usuario del PMM se encuentra en mejores condiciones físicas y con más tiempo libre, por lo que se hace necesario la creación de centros ocupacionales. La inserción de tipo formativo laboral y la ocupación del tiempo libre son elementos importantes para la evolución positiva de los tratamientos y su integración social.
También merece ser reseñado el papel de este programa como entrada en el sistema sanitario. A raíz de su participación en el mismo los usuarios acuden con mayor frecuencia a otros servicios sanitarios lo que permite aumentar la mejora de su salud e incrementar el control de enfermedades transmisibles.
Con estos resultados es fácil comprender la satisfacción de los usuarios con el programa y el alto índice de retención del mismo. Este grado de satisfacción influye sin duda en las buenas relaciones que en general se registran entre los usuarios y los farmacéuticos. Con ello se demuestra que la oficina de farmacia es un centro sanitario adecuado para atender a UDVP y en general a colectivos marginales o con enfermedades graves y de gran trascendencia social pero que no exigen la hospitalización de los pacientes. Está por tanto plenamente justificada la reivindicación de la dispensación en la oficina de farmacia de los tratamientos antirretrovirales a pacientes ambulatorios que actualmente se realiza en servicios hospitalarios, ocasionando problemas de sobrecarga de trabajo en servicios no adaptados a la atención a estos pacientes e innecesarios trastornos a estos últimos.
En resumen podemos afirmar que la oficina de farmacia es un centro sanitario muy adecuado para desarrollar programas de atención a toxicómanos y en general a colectivos de pacientes afectados de enfermedades crónicas. Que la proximidad del farmacéutico y su disposición a participar en estas actividades constituyen unas ventajas importantes que pueden y deben ser aprovechadas para poner en marcha nuevos programas.
9.- Número de farmacias y de usuarios que participan en el PMM actualmente (octubre 1998)
Territorio Farmacias acreditadas Farmacias que dispensan Pacientes en PMMF
Alava 7 1 2
Bizkaia 111 74 260
Gipuzkoa 53 33 91
10.- Bibliografía
Ball JC, Lange WR, Myers CP, Friedman SR. The effectiveness of methadone maintenance treatment in reducing IV drug use and needle sharing among heroin addicts at risk for aids. En Abstracts of the IV Int. Conf. Aids. Estocolmo, 1988 [8503].
Dole VP, DesJarlais D. Performance-based rating of methadone maintenance programs. New Eng J Med 1982; 306(3):169-72.
Droga kontsumoarekiko erantzun personalarekin loturiko jarrera-aldaketak metadona-tratamenduko klinikako auto-laguntzako talde batean. CDD boletín 1996; (32):2-3.
El consumo de heroína en los programas de metadona. CDD boletín 1996; (32):3-4.
El proceso de desintoxicación en los programas de mantenimiento con metadona: sugerencias para mejorar resultados. CDD 1997; (38):4.
Farrell M, Ward J, Mattick R, Hall W, Stimson GV, Des Jarlais D et al. Methadone maintenance treatment in opiate dependence: a review. Br Med J 1994, 309:997-1001.
Giménez MR, Navarro C. Experiencias en el programa de tratamiento con metadona oral en la oficina de farmacia. Pharmaklinik, 1989; III (2):2-23.
Olcina J, Soler E, Faus M, Domínguez A. Programas de mantenimiento con metadona, LAAM y heroína en el tratamiento del paciente heroinómano. Farm clin 1996; 13(3):36-44.
Ralston GE, Wilson P. Methadone programmes. The cost and benefits to society and the individual. Pharmacoeconomics 1996; 10(4):321-6.
Roca J, Muga R, Melus R, Martínez M, Frigola A, Tor J. HIV status and results of a methadone maintained program in Barcelona. En abstracts of the IX Int. Conf. Aids. Berlin, 1993 [PO-D08-3639].
Ruiz J, Arco del J. Actuaciones desde la farmacia comunitaria frente al sida. El papel del farmacéutico/a. Farmacéuticos 1996;(197s):12-8.
